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重庆市璧山区脱贫攻坚医疗保障政策宣传

日期:2020-04-30

困难群众资助参保政策

2020年度,居保医保个人参保缴费标准为一档250元/人·年、二档625元/人·年。在璧高校大学生参加2019年9月至2020年8月学年度居民医保个人缴费标准:一档220元/人·年,二档550元/人·年。2020年度,享受资助参保的对象及资助标准如下:

一、医疗救助资助对象及标准

城乡重度残疾人员(一、二级)、城乡特殊困难家庭民政建档人员(含因病致贫家庭重病患者)参加居民医保一档、二档分别给予175元/人·年、250元/人·年的资助;对家庭经济困难大学生参加居民医保一档、二档分别给予155元/人·年、220元/人·年的资助;对城乡低保对象、特困人员(原农村五保对象、城市“三无”人员、事实无人抚养困境儿童)、孤儿、在乡重点优抚对象(在乡老复员军人除外)参加一档给予全额资助,参加二档给予250元/人·年的资助;对在乡重点优抚对象中在乡老复员军人参加二档给予全额资助。

以上人员中城乡重度残疾人员(一、二级)由区残联负责界定,家庭经济困难大学生由所在高校负责界定,在乡重点优抚对象由区退役军人事务局负责界定,其余人员由区民政局负责界定。

二、区残联资助对象及标准

对办证残疾人中四级以上残疾人参加一档给予资助,其中一、二级残疾人(重度残疾人员)参加一档给予75元/人·年的资助,三、四级残疾参加一档给予250元/人·年的资助。办证残疾人参加二档不予资助。

以上人员由区残联负责界定。

三、区卫计委资助对象及标准

对国家特别扶助家庭成员、重庆市农村独生子女四级残疾家庭成员、区级独生子女死亡或残疾家庭成员、国家奖励扶助对象本人、计划生育手术并发症患者本人参加一档给予全额资助。参加二档不予资助。当年确认的计生奖扶特扶家庭参保资金补贴对象,从次年1 月1日起按年度享受参保资金补贴待遇。对已经享受其他类型参保资金补贴且标准高于此项政策的,不再纳入计生奖扶特扶家庭参保资金补贴范围;低于的,由区卫生健康委对这部分人员采取事后补助的方式给予补差。

四、区农委资助对象及标准

对区农业农村委建档立卡贫困人员参加一档给予全额资助,参加二档不予资助。凡建档立卡贫困人员参保不受居民医保参保时间截止9月30日的限制,享受“即参即享”政策,完清费用的次日即可享受居民医保待遇。对超过2020年6月30日新增的参保对象,其个人缴费部分和各级财政补助部分均由区农业农村委资助。

凡城乡居民具有多重身份的,按照医疗救助对象、区农业农村委资助对象(建档立卡贫困人员)、区卫生健康委资助对象(计划生育对象)、区残联资助对象(1-4级办证残疾人)的顺序进行身份认定,如医疗救助资助对象与建档立卡贫困人员身份重复的,其参加居民医保一档的个人缴费医疗救助金资助差额部分,由区农业农村委补足。

 

医疗救助和扶贫济困医疗基金相关政策

一、哪些人员可以享受医疗救助?

1、重点救助对象:包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员(含城市“三无”人员和农村五保对象、城乡孤儿和事实无人抚养困境儿童)。

    2、低收入救助对象:包括城乡重点优抚对象(不含1―6级残疾军人)、城乡重度(1―2级)残疾人员、民政部门建档特殊困难人员、家庭经济困难在校大学生等低收入人员。

    3、因病致贫家庭重病患者:发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。

    4、建档立卡贫困人口:2017年起,将农村建档立卡贫困人口纳入重特大疾病医疗救助范围。

二、医疗救助的方式有哪几种?

主要分为普通疾病门诊医疗救助、普通疾病住院医疗救助、重特大疾病医疗救助。

三、普通疾病门诊医疗救助如何享受?

对城市“三无”人员、农村五保对象、城乡低保对象中需院外维持治疗的重残重病人员、80岁以上的城乡低保对象,其普通疾病限额门诊救助标准为每人每年400元,其医疗费用经医疗保险报销后,属于医保政策范围内的自付门诊费用,在救助限额标准内给予全额救助,救助基金当年有效,不结转使用;对限额门诊救助对象以外的城乡低保对象和城乡孤儿、在乡重点优抚对象,其医疗费用经医疗保险报销后,属于医保范围内的自付门诊费用,按60%的比例给予救助,年封顶线为每人每年300元。

四、普通疾病住院医疗救助如何享受?

对重点救助对象在一级、二级医疗机构的普通疾病救助比例为80%,在三级医疗机构的救助比例为70%;对其他救助对象在一级、二级医疗机构的普通疾病救助比例为70%,在三级医疗机构的救助比例为60%,年救助封顶线为每人每年6000元。

五、重特大疾病医疗救助如何享受?

采取“病种”和“费用”相结合的方式,开展特殊病种医疗救助和大额费用医疗救助。

1、特殊病种医疗救助。将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等肇事肇祸精神病等26类疾病纳入重大疾病医疗救助范围,其住院治疗或门诊放化疗、透析、输血治疗的医疗费用经医疗保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付费用,重点救助对象、建档立卡贫困人口救助比例为70%,其他救助对象救助比例为60%。特殊病种医疗救助年救助封顶线(含住院和门诊)为10万元。

2、大额费用医疗救助。特殊病种以外的其他疾病,在二级及以上医疗机构一次住院治疗费用(医疗保险政策范围内费用)超过3万元的,经医疗保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付费用,按特殊病种的救助比例给予救助,年救助封顶线为6万元。

家庭经济困难的在校大学生门诊和住院医疗费用按相关政策规定纳入学校资助体系资助。

六、哪些人员可以享受扶贫济困医疗基金?

1、国家扶贫信息管理系统内的建档立卡农村贫困人口(不含纳入民政救助系统的因病致贫扶贫对象)。含已脱贫且在脱贫攻坚期内的贫困人口,但不包括因财政供养、购买商品房、购买(汽、轿)车辆、企业法人(含股东)、缴纳公积金等明显不符合贫困户认定标准而退出的贫困人口。

2、纳入民政救助系统的低保、特困人员、孤儿(含事实无人抚养的困境儿童)、在乡重点优抚对象、重度残疾人员、民政部门建档的其它特殊困难人员、家庭经济困难在校大学生、因病致贫家庭重病患者等8类城乡困难人员。

七、扶贫济困医疗基金救助范围有哪些?

政策对象中,发生医保目录外的医疗费用(以下简称“自负费用”)占总费用不超过30%,对其医疗目录外自负费用确定为救助基数;若超过总费用30%的,只对总费用30%以内的自负费用确定为救助基数。

八、扶贫济困医疗基金如何享受?

(1)起付及封顶线。符合条件的单次自负费用超过3000元以上的,可享受救助;每人每年最高救助额度不超过5万元。

(2)救助比例。实行分段救助政策。

救助基数(元)     重点救助对象     其他救助对象

3000-10000         25%           20%

10000-30000         30%          25%

30000-50000         35%          30%

50000以上            40%          35%

注:重点救助对象包括低保对象、特困人员和孤儿(含事实无人抚养的困境儿童)。上述救助政策,若遇重、特大疾病,目录外自负费用超过总费用30%的患者,可按规定申请临时救助。

九、扶贫济困医疗基金救助方式有哪些?

利用现行医疗救助系统,采用“一站式”结算,方便群众办理。

 

 

门诊和住院医保待遇享受相关政策

一、参保居民的普通门诊费用享受哪些报销?

第一,享受普通门诊定额包干(2020年标准50元/人)。第二,享受基层医疗机构普通门诊统筹报销,即在基层医疗机构发生的且属于医保范围内的普通门诊费用报销比例60%(2020年年报销限额为200元/人)。第三,享受公立医院门诊诊察费定额报销。

二、参保居民住院费用如何报销?建档立卡贫困人员享受哪些倾斜政策?

一档参保人员分别在一、二、三级医院就医,起付线分别为100元、300元、800元,报销比例分别为80%、60%、40%(二档参保人员住院报销比例在一档基础上提高5%),封顶线为8万元/人.年(二档参保人员12万元/人.年)。未成年人报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点,封顶线为一档10万元/人.年(二档15万元/人.年)。其中:农村建档立卡贫困人员在区域内区县级医院就医,其居民医保住院报销起付线降低50%,住院报销比例提高10%。

三、参保居民大病保险费用如何报销?建档立卡贫困人员享受哪些倾斜政策?

参保人员在生病住院(含重大特殊疾病门诊治疗)时发生的符合医保政策范围报销的医疗费用,扣除医保基金按规定比例报销后,其自负医疗费用首次或累计超过大病保险起付标准(现行起付标准为13193元)的,

分段补偿报销:起付标准至20万元(含)内的报销50%;20万元以上的报60%。其中:农村建档立卡贫困人员在区域内区县级医院就医,其居民医保大病保险报销起付标准降低50%(即6596.5元),符合大病保险报销范围自付费用在起付标准以上的报销比例提高5%(即65%),取消大病报销封顶线。

 

 

建卡贫困人员特殊疾病办理相关政策

一、参保居民特殊疾病有哪些?

(一)重大疾病(12种):血友病;再生障碍性贫血;恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗;肾功能衰竭的门诊透析治疗;肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);艾滋病机会性感染;唇腭裂;儿童先天性心脏病;儿童白血病;地中海贫血;苯丙酮尿症(含四氢生物碟呤缺乏症)(限0-18岁含18岁患儿)。

(二)慢性病(14种):高血压病(1级高血压中高危、2级高血压、3级高血压);糖尿病1型、2型;冠心病;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);结核病;风湿性心瓣膜病;类风湿性关节炎;慢性肺源性心脏病;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;甲亢;慢性乙型肝炎病毒(HBV)

二、参保居民如何申请特殊疾病办理?

(一)申报。由参保人或其委托人每月1-15日在参保地街镇社保所申报。申报所需资料:《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》;本人居民身份证或社会保障卡原件、复印件;近期3张1寸免冠彩色照片。

(二)资格审核认定。街镇社保所对申报资料初审并整理汇总,于当月20日前报区内特殊疾病诊断医院进行集中诊断和资格审核认定。

(三)集中诊断。特病集中诊断医院按照《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准》,每月21日至25日对所辖区内申报特病人员开展集中诊断,将诊断结论填写在《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》中,并对合格人员特殊疾病作资格维护;对不合格人员资料退还街镇社保所,再返还申报人。

(四)发放特病证。区医保局在次月5个工作日内,对特殊疾病集中诊断医院诊断合格人员信息进行网上复审和信息维护。各街镇社保所在次月15日前,发放复审合格人员的《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》。

三、我区参保居民门诊特殊疾病集中诊断医院有哪些?

我区参保居民门诊特病集中诊断医院有5家。其中:璧山区人民医院负责璧城街道、河边镇、福禄镇参保居民特殊疾病集中诊断;璧山区中医院负责璧泉街道、大兴镇参保居民特殊疾病集中诊断;来凤街道中心卫生院负责来凤街道、青杠街道、健龙镇参保居民特殊疾病的集中诊断;璧山区第二人民医院负责丁家街道、正兴镇、广普镇、三合镇参保居民特殊疾病的集中诊断;大路街道中心卫生院负责大路街道、七塘镇、八塘镇参保居民特殊疾病的集中诊断。

集中诊断所需资料:与申报特殊疾病相关近两年的二级以上医院门诊病历原件、二级以上医院住院病历复印件(加盖医院公章)、其他病史资料(含检查原始资料)、身份证、社会保障卡原件。

四、参保居民特殊疾病门诊医药费如何报销?

(一)慢性病报销:特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线,实行按比例、限额的办法。即参保人员分别在一、二、三级医院就医报销比例分别为80%、60%、40%,年报销限额为1000元/人,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。

(二)重大疾病门诊报销:特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算。

五、门诊特殊疾病如何办理快捷诊断?

参保居民患结核病,精神病,恶性肿瘤的放(化)疗和镇痛治疗,肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗,肾功能衰竭的门诊透析治疗的,可直接快捷办理。

(一)快捷诊断医院:结核病快捷诊断为重庆市公共卫生医疗救治中心、重庆市人民医院、璧山区人民医院;精神病快捷诊断为重庆医科大学附属第一医院、重庆市精神卫生中心、璧山区第二人民医院;恶性肿瘤的放(化)疗和镇痛治疗快捷诊断为重庆市肿瘤医院;肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗快捷诊断为陆军军医大学第二附属医院(新桥医院);肾功能衰竭的门诊透析治疗的快捷诊断为市内的三级教学医院、区内三级医院。

(二)办理程序:申报人或被委托人携带《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件(加盖医院专用章)、其他病史资料(检查资料加盖医院专用章)、社会保障卡或身份证原件,到指定的相关鉴定资格医院检查鉴定,检查鉴定结束,医院为鉴定合格申报人出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》,申报人持《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》到区医保局办理特病证。

(六)门诊特殊疾病如何选择定点医院?

患特殊疾病参保居民可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗,确因病情需到三级医院治疗的,可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到区医保局申请变更。

七、居民医保 “两病”(高血压糖尿病)哪些人可以享受,其标准是什么?其门诊用药资格诊断和报销有什么要求?已经享受了门诊特殊疾病,还可以享受“两病”待遇吗?

 1.“两病”标准:将不符合居民医保特殊疾病慢性病标准但仍需采取药物治疗的“两病”患者纳入保障范围,享受“两病”门诊用药待遇。

2.“两病”患者,经二级及以上医院确诊后可享受规定待遇。我区“两病”门诊用药资格诊断医院为区人民医院和区中医院。诊断所需资料:居民身份证、社会保障卡、相关病种的病历和检查资料原件(或复印件加盖医院专用章),同时填写《重庆市医疗保险居民“两病”诊断证明书》,按就近原则分别选择1所二级医院和1所一级医院作为门诊用药的定点医院。

 3.“两病”报销政策为:门诊医药费不设报销起付线,实行按比例、限额报销。即符合用药范围内费用在二级及以下医疗机构报销比例为60%,年报销限额为500元/年、病种、人。

4.“两病”和门诊特殊疾病患者不能同时享受待遇,已经按照门诊特殊疾病政策办理了特病证的高血压、糖尿病患者,继续享受门诊特殊疾病待遇,与“两病”门诊用药保障待遇不重复享受。若“两病”患者因病情加重符合门诊特殊疾病标准的,可以按门诊特殊疾病政策规定进行诊断鉴定后享受相关待遇。

 

异地就医政策解读

一、异地就医备案程序是什么?办理备案的方式有哪些?

参保人员在参保所在区定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院,由本人自主选择,不受转诊转院限制。在市外异地就医或市内非参保区三级定点医疗机构住院,自住院之日起5个工作日内(需在出院前),由本人(或委托人)向区医保局进行备案,备案信息主要有:就医医院名称、就医人员身份证号码、入院时间及入院诊断、联系电话等。

对未申报或未经同意,其住院起付线提高5%,同时报销比例下降5%。

区外市内就医备案方式:拨打备案电话41419361。

市外异地就医备案方式:可通过医保经办服务窗口、电话备案41419361、传真41436072或41410577、登录重庆社保APP或重庆掌上12333APP。

转诊到市外住院就医人员备案程序:由负责其诊治的市内三级定点医疗机构进行转诊,再填写《跨省转诊转院就医备案表》,最后由区医保经办机构完成备案登记。

二、哪些情形下的人员可以申请异地就医直接结算?

退休后回户籍地的长期居住人员、随子女异地养老人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、异地突发疾病临时住院就医人员。

三、跨省异地就医直接结算有哪些注意事项?

第一,需办理跨省异地就医备案登记手续;第二,持有本人社会保障卡并可以正常使用;第三,选择已接入全国异地就医结算平台的定点医疗机构;最后,支付个人负担的医疗费用:医保支付费用,由医保经办机构与就医地医疗机构结算(注:目前结算的费用仅限于住院费用)。

四、异地就医直接结算报销政策是如何规定的?

参保人员持社会保障卡就医直接结算时,按就医地的医保目录规定执行,而住院起付线、报销比例、支付限额等仍按参保地的医保规定执行。

五、参保人员在异地联网医院怎么办理医疗费用的直接结算?大病保险等补充医疗保险是否可以直接结算?

我市参保人员在异地住院期间发生的基本医疗保险、职工大额医疗保险(城乡居民大病保险)实行“一单制”结算,即一次性结清以上所有费用。

六、哪些医疗机构可以进行跨省异地联网医疗费用直接结算?

接入国家异地结算系统的定点医疗机构,其具体名单可以在全国社保网上查询系统进行查询(http://si.12333.gov.cn)。我区现已接入国家异地结算系统的医院有区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区第二人民医院、八塘镇中心卫生院。

七、参保人员在异地联网医院未结算或在异地非联网定点医院就医怎么报销医疗费用?

参保人员在异地非联网定点医院就医(或在异地联网医院未结算)的住院或特病门诊医疗费用,需拿回参保地进行手工报销。(其中:参保职工在区医保局窗口报销;参保居民在参保地所在镇街卫生院报销)。

住院医疗费用手工报销所需资料:本人身份证和社会保障卡;加盖就医医院鲜章的原始发票、费用明细总清单、住院病历复印件、出院证(或诊断证明书)。

特殊疾病门诊医疗费用手工报销所需资料:本人身份证及社会保障卡和特病证;加盖就医医院鲜章的原始发票、门诊病历原件、门诊费用明细或处方及相关检查报告单。

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