为进一步深化我区医疗保障基金监管制度体系改革,我局研究起草了《璧山区关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》。现对有关内容解读如下:

一、出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。

但是,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻,需要加快推进医保基金监管制度体系,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。

二、目的及依据

为了加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,保障医保基金安全有效运行,根据《重庆市行政规范性文件管理办法》(重庆市人民政府令第329号)、《重庆市人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(渝府办发〔2021〕31号)结合我区实际,制定本实施办法。

三、主要内容

《实施办法》全文共五个章节,包括总体要求、监管主体和责任、建立健全医保基金监管制度体系、完善医保基金监管保障措施、工作要求等内容。具体如下:

第一章节是总体要求。主要目标是到2022年,基本建成与我区医疗保障制度体系相匹配的医保基金监管制度体系和执法体系,形成专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。到2025年,形成以依法监管、社会共治、信用管理为基础,多形式检查、智能化监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,推进我区医疗保障事业高质量发展。

第二章节是明确监管主体和责任。办医主体对医疗机构依法使用医保基金承担管理责任,医疗机构履行医疗服务质量和医保基金安全的主体责任。区政府各相关部门、各镇街依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用。

第三章节是建立健全医保基金监管制度体系。比照市里责任分工,我区各对应责任单位按要求落实市级各项制度和举措。

第四章节是完善医保基金监管保障措施。各对应责任单位从法治及规范保障、能力建设、惩处力度、相关制度改革、医药服务体系改革5个方面完善医保基金监管措施。

第五章节是工作要求。区医保局是医保基金监管的主要负责部门,区发展改革委、区公安局、区司法局、区财政局、区人力社保局、区卫生健康委、区审计局、区税务局、区市场监管局等部门、各镇街依法履行相应职责,协同推进改革。

四、主要任务及目标

推进我区医疗保障基金监管制度体系改革要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,深入贯彻习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态,坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标,发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求,加快推进我区医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我区医疗保障制度健康持续发展。

主要目标是到2022年,基本建成与我区医疗保障制度体系相匹配的医保基金监管制度体系和执法体系,形成专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。到2025年,形成以依法监管、社会共治、信用管理为基础,多形式检查、智能化监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,推进我区医疗保障事业高质量发展。

五、核心举措

一是强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及重庆市医保基金监督管理办法,规范监管权限、程序和处罚标准等,推进依法行政。二是加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设,配齐配强执法人员,加强监管干部培训,提升监管能力和水平。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进医疗保障相关制度改革。持续推进医保支付方式改革,加强医保基金预算管理和风险预警。五是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。

六、我区基金监管核心制度

我区医保基金监管制度体系改革要重点建立完善八项制度:一是健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等多形式检查制度。二是完善协议管理制度。建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。三是健全智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设,加强部门间信息交换与共享,完善医保信息系统,实现与全国医疗保障信息系统互联互通。四是健全举报奖励制度。落实市级医保基金举报投诉制度,进一步畅通投诉举报渠道,公开举报电话、邮箱等,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,加强隐私保护,切实保障举报人信息安全。严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度,及时兑现奖励资金,激励社会各方积极参与监管。五是建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。六是健全综合监管制度。健全部门间相互配合、协同高效的综合监管制度,推行网格化管理。七是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。八是健全与周边区县合作监管机制。加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度,加强医保失信跨区域联合惩戒力度。