各医疗卫生单位：

为贯彻落实《重庆市消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022—2025年）》（渝卫发〔2023〕44号）要求，结合《重庆市璧山区消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动实施方案》（璧卫发〔2023〕164号），现将《重庆市璧山区消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作制度（2024版）》印发给你们，请遵照执行。

       附件：璧山区IPMTCT阳性个案转介卡

                                       重庆市璧山区卫生健康委员会

                                             2024年9月6日

（此件公开发布）

重庆市璧山区消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴

传播项目工作制度（2024版）

一、璧山区消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作筛查制度

（一）各级医疗卫生机构在孕产妇的初次产检时，及时、主动提供免费的艾滋病、梅毒和乙肝的咨询和检测服务。

（二）各级医疗卫生机构要建立HIV初筛实验室或快速检测点；参照《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》中临床诊断相关策略进行孕产妇艾滋病相关检测。

（三）为所有孕产妇（包括流动人口）尽早提供艾滋病、梅毒和乙肝检测与咨询服务。在初次产前检查时，告知预防母婴传播相关信息，提供适宜、规范的检测，并依据结果提供后续咨询。对临产时才寻求孕产保健服务的孕产妇，要尽快提供艾滋病、梅毒和乙肝检测与咨询，对分娩前未能明确感染状况的孕产妇，原则上按照感染者处理，及时实施预防母婴传播干预措施，并为其提供安全助产服务。

（四）孕期未接受艾滋病检测的临产产妇，应由助产机构产科医师开具化验单急诊送检，检验科同时采用两种不同的快速检测试剂进行检测，及时将检测结果反馈至产科。

（五）提供孕产期保健服务医疗卫生机构要具备非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验的能力，原则上首选梅毒螺旋体抗原血清学试验进行筛查，筛查结果呈阳性反应者，应在本机构立即用同一标本采用非梅毒螺旋体血清学试验进行复检，确定其是否为梅毒感染孕产妇。

（六）对初次接受孕产期保健的孕产妇，应当为其提供乙肝病毒感染血清学标志物（乙肝五项）检测，并出具检测报告。有条件的机构，建议为乙肝病毒表面抗原阳性的孕产妇提供HBV DNA定量检测。

为落实首诊检测制度，保障所有孕产妇在孕早期都能得到免费检测，不具备检测能力的医疗卫生机构应知情告知并转诊至区级医疗机构进行检测。

二、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作阳性个案辖区管理制度

（一）艾滋病感染孕产妇管理。

1.各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝和推诿艾滋病感染孕产妇就诊，将其纳入高危管理和艾滋病防治体系进行综合管理。

2.首诊医疗机构应在获得艾滋病感染孕产妇/婚检妇女补充试验阳性结果后5日内完成艾滋病感染妇女基本情况登记卡（表2-I）的填写并上报至区妇幼保健院妇幼信息科。对既往已确诊感染者，也应在本次了解其感染状态后5日内填写完成并上报。

3.区妇幼保健院指定专人负责督促落实感染孕产妇日常保健、治疗随访和协调辖区感染孕产妇住院分娩等工作，并与区疾病预防控制中心、区人民医院共同开展感染孕产妇艾滋病病程监测工作。

4.区疾病预防控制中心管理婚检中发现的未孕感染妇女，行人工终止妊娠、分娩42天后的感染产妇。

（二）梅毒感染孕产妇的管理。

1.各级医疗卫生服务机构应将梅毒感染孕产妇纳入高危管理。

2.首诊医疗机构应在梅毒感染孕产妇明确感染后的5日内完成梅毒感染孕产妇登记卡（表3-I）的填写并上报。

3.区妇幼保健院负责梅毒感染孕产妇的管理，督促落实各项保健服务，提供孕产期的随访服务。

（三）乙肝感染孕产妇的管理。

1.各级医疗卫生服务机构应将乙肝感染孕产妇纳入高危管理。

2.督促落实各项保健服务，提供孕产期的随访服务，必要时转介至传染病专科接受相应的诊疗服务。

（四）艾滋病感染孕产妇所生儿童管理。

1.区妇幼保健院对艾滋病感染孕产妇所生儿童出生后在6小时内提供抗病毒药物治疗，并于48小时内采集血标本进行早期诊断检测。

2.区妇幼保健院专人对艾滋病感染孕产妇所生儿童提供定期随访服务，督促和指导其进行早期诊断、HIV抗体筛查检测，明确感染状态。随访于满1、3、6、8或9、12和18月龄时进行，详细记录随访的相关信息，填写并上报艾滋病感染产妇及所生儿童随访情况表（2-III）。

3.经确诊为HIV感染的儿童转介至区疾病预防控制中心进行管理。

（五）梅毒感染孕产妇所生儿童保健。

1.各医疗卫生机构对梅毒感染孕产妇所生儿童出生时进行梅毒感染相关检测及预防性治疗，对出生时明确诊断的先天梅毒儿童及时给予规范治疗，并上报先天梅毒感染信息。

2.区妇幼保健院对出生时诊断不明确的暴露儿童分别于3、6、9、12、15、18月龄提供随访服务，督促其进行梅毒血清学检测，直至排除或诊断其梅毒感染状态，并记录相关信息，填写并上报梅毒感染产妇所生儿童随访情况表（3-III）。

3.随访过程中确诊为先天性梅毒感染的儿童及时上报传染病个案卡。

（六）乙肝感染孕产妇所生儿童保健。

1.各医疗卫生机构在乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿出生后12小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白和首剂乙肝疫苗，并按照规定完成乙肝疫苗全程接种。

2.区妇幼保健院在乙肝暴露儿童完成最后剂次乙肝疫苗接种后1-2个月（8月龄）对其提供随访服务，并进行乙肝表面抗原和表面抗体检测，明确母婴传播干预效果。在获取儿童检验结果后5日内填写并上报乙肝产妇所生婴儿随访卡（4-II）。

3.随访过程中确诊为乙型肝炎的儿童及时上报传染病个案卡。

三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作转介机制

（一）各级医疗卫生机构要指定专人负责协调转介工作，区妇幼保健院指定专人负责转介相关工作并落实，转介时需填写《璧山区IPMTCT阳性个案转介卡》（见附件），在转介服务中严格遵守保密原则，不得暴露转介对象的个人信息。

（二）婚前、孕前保健中的未孕艾滋病感染妇女、艾滋病感染孕产妇人工终止妊娠后、分娩42天后的感染孕产妇和满18月龄确诊为阳性的艾滋病感染儿童转入区疾病预防控制中心进行管理。

（三）艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童在治疗期间，如发生本机构不能处理的疾病等，上报至辖区内妇幼保健机构，原则应由专人陪同护送，及时转介到具备处理能力的医疗卫生机构。

（四）艾滋病感染孕妇、产后未满42天的产妇及所生未满18个月的儿童，梅毒感染孕产妇及所生儿童在保健随访管理期间跨地区的转介，通过区妇幼保健机构的指定专人进行转介，落实治疗和随访，并将转介信息及时反馈至转出单位。

四、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作信息管理制度

（一）各医疗保健机构须将信息管理工作作为一项日常工作任务，建立健全预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统，完善信息资料收集、管理及逐级上报制度。

（二）各医疗保健机构确定一名保密意识及责任心强的专职人员负责信息管理工作。加强信息的收集、报告、审核、管理及质量控制，确保信息数据上报的及时性、完整性和准确性，提高对信息数据的分析、利用及管理能力。

（三）信息数据的收集与上报。

1.预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播信息数据的收集、上报实行月报制。每月数据统计时段为每月1日至30日（31日）。

2.开展艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的医疗机构应当做好艾滋病、梅毒和乙肝检测、咨询原始信息登记，按照预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目上报流程及时填写和逐级上报预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表及系列个案登记卡。每月5日前上报月报表及《艾梅乙筛查明细登记》，确诊后或者感染个案妊娠结局发生后5个工作日上报相关个案卡至区妇幼保健院妇幼信息科。次年1月10日前上报上一年乙肝免疫球蛋白使用明细登记至区妇幼保健院妇幼信息科。

3.对所发现阳性患者，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关要求进行传染病疫情报告。

4.信息管理的质量控制。在数据信息收集过程中，各医疗机构应当认真核对各类原始登记与记录，确保相关报表信息符合逻辑、完整及准确；同时与检验科、感染科等相关部门核对个案，确保阳性个案无漏报。区妇幼保健院及时对报告的数据进行审核与汇总，并按要求及时上报至《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统》。

5.区卫生健康委将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播数据信息质量控制工作纳入妇幼卫生信息质量控制工作中，每季度组织对各医疗机构预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播数据信息的及时性、完整性与准确性进行核查，对相关报表中的错误信息进行修订，减少错报、重报及漏报，提高数据信息质量。

五、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作信息质量控制制度

为了规范全区项目信息管理工作，加强对数据的质量控制，从而提高全区上报数据的真实性、准确性、可靠性和完整性，特制定我区项目信息质量控制制度。

（一）质控范围。

全区所有开展消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的机构。

（二）质控频次。

1.各机构每月进行自查；

2.区级每月对上报的月报、个案卡完整性、逻辑性进行审核；每半年到各机构进行现场质控。

（三）质控内容。

1.各机构项目信息人员每月对各项基础登记本的完整性、逻辑性、规范性进行质控；每月上报月报、阳性个案卡前，需比对检验科、产科、妇科、感染科等相关部门的数据，发现漏报及时补报在当月。所有表卡须由项目负责人审核后再上报至区妇幼保健院。

2.区妇幼保健院每月对上报月报的逻辑性、阳性个案卡完整性、规范性进行审核，审核无误后再上报至信息系统。

3.区妇幼保健院每季度对信息质量进行通报；

4.区妇幼保健院每半年到现场进行1次质控，查看基础登记、比对检验科检测数据，抽查妇科、产科病例，积极寻找漏报线索，发现漏报要求所涉机构立即整改补报。

六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作信息保密制度

（一）项目工作人员严格贯彻执行国家保密法规，遵守保密纪律，明确保密职责，保证项目工作顺利安全有效进行。

（二）所有参与项目工作的医务人员严格遵守职业道德，保护服务对象的隐私权，不得公开阳性感染者及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。

1.门诊接诊医师要树立严格的保密意识，认真做好预防艾滋病、梅毒和乙肝感染及母婴传播服务的咨询和宣传。严格保管产前咨询、门诊登记等原始资料，确保个人信息的安全。

2.实验室所有人员必须具有高度的保密意识，在整个检验过程中严格遵守保密制度。与艾滋病、梅毒、乙肝检测有关的所有资料均应严格保密，包括检测送检单、检测记录的保管，报告单的发放等。

3.项目信息管理人员及各科室项目管理人员严格按照有关规定对消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作建立档案，树立保密意识，专人负责、专柜专锁保管，不得擅自公布、使用工作月报表和个案登记卡信息，确保信息数据安全。

（三）保密守则。

1.不该说的机密绝对不说；

2.不该问的机密绝对不问；

3.不该看的机密绝对不看；

4.不该记录的机密绝对不记录；

5.不在非保密本上记录机密；

6.不在私人通信中涉及机密；

7.不在公共场所和家属、子女、亲友面前谈论机密；

8.不在不利于保密的地方存放机密文件资料；

9.不在普通电话、明码电话、普通邮件传达机密事项；

10.不携带机密材料游览、参观、探亲、访友和出入公共场所。

（四）将保密制度纳入年度考核，对违法保密制度，造成不良后果者，将追究当事者责任。

七、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作乙肝免疫球蛋白管理制度

（一）计划申领。

1.区妇幼保健院每年根据上一年使用量测算当年辖区需求量，并及时向市妇幼保健院申领当年所需乙肝免疫球蛋白。

2.各医疗机构根据实际需求，填写《乙肝免疫球蛋白申领表》及时向区妇幼保健院申领乙肝免疫球蛋白。

（二）入库登记。

1.区妇幼保健院应建立全区《乙肝免疫球蛋白出入库登记表》，接收市级配送乙肝免疫球蛋白，应现场查验数量、配送温度、有效期、批号等，并做好入库记录，需记录乙肝免疫球蛋白入库时间、数量、生产厂家、生产批号、有效期等。

2.各医疗机构应建立本机构《乙肝免疫球蛋白出入库登记表》，到区妇幼保健院领取乙肝免疫球蛋白后应做好入库登记，需记录乙肝免疫球蛋白入库时间、数量、生产厂家、生产批号、有效期等。

（三）出库登记。

1.机构向区妇幼保健院申领乙肝免疫球蛋白后，区妇幼保健院需详细记录乙肝免疫球蛋白被领取时间、数量、生产厂家、生产批号、有效期、领取机构等。

2.各机构需在本机构出入库登记表中做好出库登记，记录被领取、注射使用、损坏、过期等。

（四）存放要求。

区妇幼保健院接收市级配送乙肝免疫球蛋白时需核查配送过程中温度是否符合要求，各机构领取乙肝免疫球蛋白时需携带冷链箱。乙肝免疫球蛋白存放环境符合要求，需冷藏保存温度控制在2℃-8℃并做好温度监测登记；乙肝免疫球蛋白仅限于乙肝表面抗原阳性所生儿童免费使用，严禁收费、挪用、变卖等。

（五）报废处理。

对过期或损坏乙肝免疫球蛋白，严格按照规定进行报废，做好记录，并向区妇幼保健院说明报废事由。

八、消除医疗歧视制度

为充分尊重艾滋病、梅毒和乙肝感染者合法权益，营造无歧视的医疗环境和社会氛围，特制定本制度。

（一）制度规定。

1.医院应向所有有需要的人提供及时和高质量的保健服务，不论其性别、国籍、年龄、是否残疾、民族、性取向、宗教、语言、社会经济地位、传染病感染或其他健康状况或任何其他原因。

2.医务人员在进行检测或确定治疗方案之前，须获得患者的知情同意，患者不会被迫接受或要求任何服务。

3.医务人员尊重、关心、爱护患者，平等对待患者，尊重患者被救治的权利，不得因患者种族、国籍、宗教信仰、政治关系、年龄、性别、婚姻状况、身体或精神状况、性取向或经济地位等原因拒绝收治、推诿患者，言语羞辱或差别对待患者或歧视患者。

4.医院对医务人员定期开展培训，医务人员有足够的知识和技能来提供无污名化和歧视的服务。

5.医院建立解决歧视和侵犯患者权利事件的机制，并确保问责制的建立。

（二）工作措施。

1.营造无歧视的医疗环境。在不接触血液、体液的普通诊疗过程中，对所有就诊者一视同仁。不得针对“艾梅乙”感染者进行不必要的过度防护。

2.尊重“艾梅乙”感染者的生育决定权，如无医学指征或不是不宜生育者，不得任意建议其终止妊娠。

3.不得将感染孕产妇和儿童的就诊顺序故意排在最后。

4.对带有“隔离”字样的产房、病房和手术室挂牌，改为采用数字或颜色分级标识管理。

5.对床头卡设置感染诊断的，改为医疗系统颜色标记。

6.“艾梅乙”感染孕产妇与其他孕产妇住院收费一致，不额外增加费用。

（三）建立服务监督、投诉和反馈机制。

1.建立院内医疗投诉管理制度。

2.设立咨询和投诉电话，专人负责“艾梅乙”感染者歧视投诉相关登记。

3.将医疗歧视纳入院内医德医风考核内容。

（四）开展培训，降低职业暴露风险。

1.每年举办消除歧视与感染者权利保障的培训，切实提高服务能力，并提供心理支持。

2.加强职业防护技能培训，采取充分的防护措施，降低医务人员和“艾梅乙”相关的职业暴露风险。

九、艾滋病、梅毒和乙肝感染患者隐私保护制度

为贯彻落实《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《重庆市医疗机构工作人员行为规范》，切实尊重和维护艾滋病、梅毒和乙肝感染患者的合法权益，保护感染者隐私，构建和谐医患关系，特制定本制度。

（一）保护感染者隐私相关规定。

医务人员在为艾滋病、梅毒和乙肝感染者提供医疗卫生服务时应遵守以下规定：

    1.感染者享有隐私权，不得以刺探、侵扰、泄漏、公开等方式侵害其隐私权。

2.感染者的个人信息受法律保护，任何组织、个人不得侵害其个人信息权益。医务人员在处理敏感个人信息时应当取得个人的单独同意。敏感个人信息是指一旦泄露或者非法使用，容易导致人格尊严受到侵害或者人身、财产安全受到危害的个人信息，包括生物识别、宗教 信仰、特定身份、医疗健康、金融账户、行踪轨迹等信息，以及不满十四周岁未成年人的个人信息。  

3.不得泄露涉及感染者个人隐私的有关信息、资料。未经感染者本人或者其监护人同意，不得公开艾滋病病毒感染者艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。

4.医师在执业活动中要关心、爱护、尊重感染者，保护患者隐私；护士在执业中得悉感染者的隐私，不得泄漏。

5.遵守医学伦理道德，尊重感染者人格尊严，维护患者知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，不得在公共场合讨论或评论涉及患者隐私或有身份识别的信息，不得以非诊疗为目的谈论患者的病情、既往史、生活经历、生理缺陷以及影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病等医疗信息，维护患者合法权益。

6.严禁违规收集、使用、加工、传输、透露、买卖患者在医疗机构内所提供的个人资料、产生的医疗信息。

（二）感染者隐私保护措施。

为使感染者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1.各诊室/检查室应做到一医一患一诊室，其他病人均应在诊室外等候，如有人擅闯诊室，医护人员应当制止。医护人员不得在不合适的时间、场合询问病史。

2.所有检测、治疗、调查、教学活动和科学研究项目，均需要先征得感染者同意，并与本地伦理委员会规定无冲突方可进行。

3.不得评判感染者以前或自述行为，不得在公共场合大声呵斥或孤立“艾梅乙”感染者，不得在公共场所（包括电梯内)议论和评价有关感染者的行为等。

4.在感染者的性伴侣/配偶通知方面，尊重感染者意愿选择告知方式、时间和地点。

5.医务人员离开计算机时要退出患者信息界面。

6.妥善保管门诊日志登记本，不得随意放在桌上，用完应及时收存，防止患者有关资料泄露。

7.患者床头卡中不显示患者的诊断，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

8.检验科阳性结果登记本应专人保管，用完应及时妥善保管，不得随意借阅。

9.认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度，不得以口头形式或书面形式公开病案中的隐私，更不能利用工作之便索取非法利益。未经感染者本人或者其监护人同意授权委托的情况下，不应允许他人复印感染者的病历。

10.在保护“艾梅乙”感染者隐私的前提下，为其提供充分的消除母婴传播知识政策，宣传教育服务。