璧山高新区管委会，各镇人民政府、街道办事处，区政府各工作部门，有关单位，各医保定点医药机构：

为贯彻落实好2019年全市医疗保障工作会议精神和《重庆市医疗保障局关于做好2019年全市医疗保障基金监管工作的通知》（﹝2019﹞18号）要求，全面提升基金监管能力，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障医疗保障基金安全，现就做好2019年全区医疗保障基金监管工作通知如下：

一、提高思想认识，切实加强医保基金监管

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是全体参保人的“救命钱”，维护医保基金的安全是医疗保障工作的首要任务。作出重要批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要求加强医保基金的监管。提出明确要求。副总理强调，“加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务”，国家医保局胡静林局长在“两会”期间接受采访时强调，“任何套取、骗取基金的行为，都属于犯罪行为，今年还将把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事，绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’”。

二、加大打击力度，继续巩固高压态势

（一）全面开展监督检查。进一步完善工作机制，巩固基金监管高压态势。整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，在全区范围内逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用大数据筛查、智能监控、突击检查、委托第三方检查、专家审查等方式，将医保基金支付纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

（二）借力推进综合监管。加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹完善医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作机制。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管、药监和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

（三）深入实施专项治理。在全面检查的基础上，开展打击欺诈骗保专项治理。进一步巩固2018年打击欺诈骗保专项行动工作成效，结合实际情况，针对薄弱环节，重点对检验检查、门诊特病等领域欺诈骗保行为，集中力量予以严厉打击。4月底前，研究制定全区统一的专项治理工作方案（附后），要按照《方案》切实开展专项治理自查，并于10月底前上报专项治理工作总结。

（四）分类突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，应对施策。对定点医疗机构，进一步按照其类别、性质区分监管重点。

1. 二级及以上公立医疗机构，重点查处违反物价分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、过度医疗、降低入院指征、体检式住院、不合理诊疗及其他违法违规行为；

2. 基层医疗机构，重点查处挂床住院、降低入院指征、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；

3. 社会办医疗机构，重点查处诱导参保人住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；

4. 定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。

5.对参保人，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等行为。

三、完善举报制度，规范线索查处措施

（一）规范落实奖励措施。根据国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），以及全市统一的投诉举报实施办法，明确投诉举报的工作流程、奖励具体办法，确保群众易理解、易操作、易兑现，按照“谁受理、谁查办、谁奖励”的原则，落实举报奖励资金。要依法保护举报人合法权益，防止举报人有关信息泄露。

（二）完善举报处理机制。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。对举报线索逐一建立台账，认真核查，限时办结，按要求报告，确保件件有回音。

四、规范协议管理，加强稽核内控建设

（一）加强协议审核管理。严格落实国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）要求，加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医疗机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

（二）完善内控制度建设。各定点医药机构要加强内控制度建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。

五、强化宣传引导，构建监管诚信体系

（一）开展集中宣传活动。2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，我区将按照市医保局的统一部署，在全区范围内广泛开展打击欺诈骗保宣传活动。各医保定点医药机构要按照《重庆市璧山区医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动的通知》（璧医保发﹝2019﹞7号）文件要求，广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的宣传片等群众喜闻乐见的宣传形式，集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。

（二）建立案情报告制度。对疑似欺诈骗保、或可能引起舆论关注的重大案件，在立案的同时并书面报告市医保局。对违规金额20万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，于案件办结或移交公安机关后一周内，书面报告市医保局。

（三）及时曝光典型案例。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。主动邀请媒体记者参与突击检查、明察暗访等活动，引导媒体形成良好互动。

（四）探索建立“黑名单”制度。探索建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善“黑名单”向社会公开的方式方法。要推进将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，建立个人惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

六、加强组织领导，推行激励问责并举

（一）实行法人负责制。各医保定点医药机构要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医保工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当。实行基金监管法人负责制，主要负责人要强化管理，加强部署调度，协调解决基金监管实际问题和困难，确保基金监管工作顺利开展。

（二）健全激励问责机制。建立激励问责机制，对医保监管工作与总额预算额度挂钩，对基金监管工作落实好的给予总额预算额度的保障，并通报表彰，对监管工作落实不到位的，严格按照医保协议考核和从重处理。

附件：重庆市璧山区医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作方案

重庆市璧山区医疗保障局

2019年5月13日

（此件公开发布）