区政府：

2021年，区医保局在区委、区政府的正确领导下，坚持以习近平全面依法治国新理念新思想新战略为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，扎实推进医保领域法治建设；积极落实《2021年全区法治政府建设工作要点》（璧山府发〔2021〕21号目标任务），按照《中共重庆市璧山区委全面依法治区委员会办公室关于做好2021年度法治政府建设情况报告有关事项的通知》文件要求，现就相关情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成就

区医保局始终坚持深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是习近平总书记关于全面依法治国新理念新思想新战略，坚决贯彻落实中央、市委和区委关于法治建设的系列决策部署，坚持把全面依法治区工作纳入全局中心工作中统筹谋划，将法治建设纳入年度工作计划，压紧压实全面依法治区工作责任。

（一）加强组织领导

局党组对推进法治政府建设工作高度重视，将法治政府建设纳入本单位发展总体规划和年度工作计划,成立了以局党组主要负责人为组长、分管负责人为副组长，各科室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，下设办公室，安排专人负责推进法治政府建设日常事务。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由局党组、局办公会共同研究做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。

（二）落实法治工作责任

充分发挥局领导、相关科室负责人在推进医保局法治建设中的核心作用，将法治建设与医疗保障业务工作同部署、同推进、同督促、同考核、同奖惩。每半年听取1次法治建设工作情况汇报，及时研究解决法治建设中的有关重大问题。严格落实党政主要负责人述职述廉述法制度，每半年报告一次依法履责、依法办事情况，将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容。

（三）强化宣传培训、提高依法办事能力

一是强化职工内部培训。全年召开党组会专题研究机关法治工作5次，法治制度建设等工作纳入党组学习年度计划，全年累计开展相关学习有：党组会学习12次，理论中心组（扩大）会学习12次，主题党日12次，干部职工大会9次，力求学深悟透习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和重要讲话、重要指示批示精神以及医保领域相关工作的指示要求，充分领悟，筑牢意识形态工作责任制，营造良好政治生态。同时今年还重点学习了《民法典》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，把《医疗保障基金使用监督管理条例》作为行政决策、行政管理、行政监督的重要标尺。并借助重庆市国家工作人员学法用法及考试平台，组织全员网上学法，积极参加各项全市、全区组织的法治学习及法治考试。

二是全面加强对定点医疗机构的培训指导，落实“谁执法谁普法”责任制。专题培训指导全区700余家定点医药机构依法开展医保服务，邀请市医保局监管专家对区内医药机构负责人进行全员集中培训，分璧南、璧北、璧中三个片区，区医保局派出专人，对辖区内的医院、零售药店、个体诊所、村卫生室的负责人及从业人员进行全员培训，培训覆盖率达到100%，重点培训医保法律法规、医保政策、物价政策、医保对码、医保协议，提升其依法依规使用医保基金的能力和水平。

三是在全社会打造法治医保健康形象。开展医保送法进村居、进单位，进社区，对《医疗保障基金使用监督管理条例》、《重庆市医疗保障基金监督管理办法》、《医疗机构医保定点管理暂行办法》、《零售药店医保定点管理暂行办法》等相关法律法规进行重点解读，在5月打击欺诈骗保集中宣传月活动中，编印法制宣传资料，覆盖群众8000余人，发放宣传资料1.2万份。全年发放宣传资料3万余份。同时通过区内媒体平台，公开曝光查处的66起典型案例，使基金监管更具威慑力。有效利用定点机构QQ工作群传播功能，转发违法违规典型案例，宣传打击欺诈骗保的有关政策内容。

（四）聘请医保基金社会监督员，增强社会监督氛围

为了强化全社会共同参与医保基金监管的行业氛围，我局聘任了30名由人大代表、政协委员、医药卫生领域的专家、村居干部组成的医保基金社会监督员，在2021年11月，我局召开了医保基金社会监督员座谈会，向监督员颁发了《医保基金社会监督员聘书》和工作证，医保基金监督员主要职责是协助区医保局对辖区内定点医疗机构、定点诊所、定点零售药店、医保经办机构及其工作人员、参保人员在医疗保障领域内的欺诈骗保行为开展义务监督。

（五）引入专业机构共筑法治“防火墙”

聘请了北京市隆安（重庆）律师事务所作为我局专业法律顾问，全年通过电话、微信等方式咨询律所意见15次，邀请律所参与我局案件专题研讨会议1次，共同参与司法局组织的行政复议听证会1次，为我局依法行政及推进法治政府建设工作的顺利开展提供了坚实的法律保障。同时引入第三方会计师公司，采取逐轮抽签的形式，抽选了36家医保定点医药机构作为今年审计对象，对审计中发现的违规使用医保基金行为，我局依法依规查处。明年对所有医院实现全覆盖。

（六）法治医保建设成效明显，持续保持医保基金监管高压态势

全年通过日常巡查、专项巡查、专项治理、举报投诉查处、聘请第三方会计公司等多种监管方式，实现了对全区551家定点医药机构全覆盖的监督检查，对违规违约机构处理率达100%，追回违规金额282.16万元，处违约金534.12万元，住院均次费用、报销率等超考核指标扣款追回医保医保基金856.53万元。

对66家违规违约的医药机构进行了全区通报批评，取消医保定点医药机构47家。受理举报投诉4起，查处存在违规金额3起，其中1件为市局移交线索，移交线索查出问题率为100%，兑现举报奖励1件。

（七）建立了医保基金联合监管机制

一是由区医保局牵头起草，经区政府审定，区政府办公室印发了《璧山区医疗保障基金联席会议制度》文件，明确了区医保局、区财政局、区卫生健康委、区公安局、区市场监管局等5个部门在医保基金监管中的职能职责；二是根据重庆市医疗保障局《2021年开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》（渝医保发〔2021〕29号）文件精神，区医保局、区公安局、区卫生健康委等相关部门联合行文向全区各定点医药机构印发了《重庆市璧山区打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》（璧医保发〔2021〕38号）文件；三是整合各部门监管资源，强化部门间信息共享，形成部门合力，对区内的所有定点医院开展了专项检查，对“假病人、假病情、假票据”“乱收费、乱用药、乱检查”等违规违法行为进行了专项治理。建立监管信息共享机制。将在日常查处中发现的涉嫌医媒拉客、违反诊疗规范、过度检查、超限用药、个体诊所无门诊处方等案件线索及时移交区公安局、区卫生健康委等相关职能部门进一步调查处理。

通过医保基金联合监管工作机制，函告了区卫生健康委因滥用抗生素、过度医疗等违规情况涉及25家医院，87名医师，2家个体诊所，区卫生健康委按照不合理用药和过度检查的计分管理要求对医师进行“暂停执业资格、扣绩效”等处理，做到了“一案多处”，极大震慑和教育了医务人员，进一步提高了医务人员依法依规使用医保基金的意识。

（八）医保经办工作合法有序推进

按照国家医疗保障局“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的标准，结合《重庆市医疗保障经办政务服务事项清单》和《重庆市医保公共服务事项服务指南》的十类三十六项工作，以建设“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员制经办模式为目标，从提高服务效率和服务质量出发，梳理服务事项，简化办事程序，优化服务流程，拓展服务渠道，缩短办理时限。优化后，我区医保政务服务事项即办件占比65.71%，全程网办占比77.14%，压缩时限达80.31%、平均跑动次数0.23次。参保群众办理业务不需要填写任何单据，实现经办服务“六统一”，全区医保经办服务效能得到全面提升。同时我局贯彻落实群众办事只进“一扇门”的要求，统一入驻璧山区行政服务中心，充分发挥璧山区行政服务中心良好环境的优势，规范服务窗口设置，实现了医保外展形象的“三个统一”：统一着装，各医保服务窗口配备统一的工作服装；统一标识，在窗口醒目位置标识医保LOGO，展示医保部门正面形象；统一服务用语，窗口服务人员严格使用文明礼貌用语，进一步提高全行业文明水平。为进一步促进群众积极参与、社会各界广泛评价，持续提升政务服务质量，全面建立了“好差评”制度，已实现医疗保障经办每个政务服务事项都可评价，目前满意率为100%。

（九）执法人员法治意识、执法能力显著增强

2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，对定点医药机构签订服务协议、依法规范执行医保政策、加强监督检查、严惩欺诈骗保行为等作出规定，依法维护公平公正的基本医疗保险秩序，保护定点医药机构合法权益，为优化营商环境提供法治保障。我局通过专题学习、职工会研讨、科室内部讨论等方式，切实增强职工懂法、守法、用法能力建设。对行政执法人员进行一次汇总统计，全面实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，组织24名人员参加执法证资格培训、考试，努力提高执法人员素质，持续完善对医保定点医药机构的稽核程序，加强对稽核工作的监督。目前全局共有24名执法人员均通过了重庆市执法人员统一考试，全局34名在编职工全部通过全区年度普法考试。

二、2021年主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

区医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强对法治政府建设的组织领导。坚持把建设法治政府摆在医疗保障工作全局的重要位置来谋划和落实，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。

一是切实深入学习传达习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和中央依法治国委第一次、第二次、第三次会议精神，将依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律内容作为党组中心组学习的重要内容予以保障。

二是积极推进医疗保障法治宣传，高度重视医保民生政策的普法宣传，大力丰富普法载体和普法形式，坚持做到普法工作亲自部署、亲自审定，努力营造全社会关心支持医保工作的良好氛围。

三是充分发挥主要负责人在法治建设中的核心作用，全年听取专题工作汇报3次，及时研究解决法治建设有关问题，亲自谋划部署法治建设工作，与医疗保障工作同部署、同推进。严格依法依规决策，建立健全了法律顾问制度，对重要决策、文件，严格按照决策程序履行合法性审查等要求。

四是不断健全依法行政制度体系，建立规范性文件制定和管理制度，制定行政执法程序规则，严格落实行政执法三项制度要求，认真研究、及时处办代表委员意见建议，全面推进政务公开，建立完善投诉举报登记和办理机制，行政权力制约运行机制有效建立。

五是亲自部署全面支持区政府、区司法局法治政府建设相关工作。对我局行政案件积极与区司法局、区法院会同协商，认真听取各专业部门法制意见。我局2021收到行政复议案件1件，已调解结案，申请行政强制执行2件，目前正在执行中。

三、2021年推进法治政府建设存在的不足和原因

我局在推进依法行政、法治政府建设方面取得了一些进展和明显成效。但作为机构改革后新组建部门，法治建设还存在薄弱环节，主要体现在：

一是专业法律技能型人才缺乏，特别是行政执法人员严重不足，难以适应基金监管的需要。

二是政策制度、法律体系待完善。医疗保险领域相关政策多而杂，制度碎片化的问题比较突出。机构改革后又整合了医疗服务价格管理工作和医疗救助工作，各项制度的更新与融合急需完善。

四、2022年推进法治政府建设的工作思路、目标举措

我们将坚持以习近平法治思想为指导，全面落实区委区政府以及市医保局各项任务指示，严格对照《法治中国建设规划（2020－2025年）》，围绕依法行政和法治政府建设总目标，结合重庆市医疗保障发展“十四五”规划，全力抓好依法行政各项工作落实。下一步，将重点抓好以下工作：

一是健全制度机制，提升权力监督制约水平。健全重大行政决策机制，制定完善重大行政决策事项公众参与、专家论证、风险评估、合法性审核、集体讨论决定等制度，规范重大行政决策行为。加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。建立健全全市统一的医疗保障制度体系。纵深推进医共体医保支付方式改革、医疗服务价格改革等医保重点领域改革。按照“最多跑一次”领跑者的标准，着力提升医保服务质量。

二是加强对医保法治建设的组织领导。局党组加强对法治建设工作的领导，认真学习贯彻习近平法治思想，把依法行政工作摆上重要议事日程，列入全市医保事业发展“十四五”规划和年度工作计划。充分发挥市医保局法治医保建设领导小组职能作用，通过专项督查、年终述职述廉述法等形式，抓好对局机关各处室、各直属单位主要负责人履职情况的监督检查。

三是做好行政执法工作。认真贯彻落实国家医保局印发的《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》和《医疗保障行政执法事项指导目录》，推行权责清单、公共服务事项清单、行政执法事项清单和普法责任清单制度，并实现动态管理。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，以典型差案为鉴持续开展专项整治，加强执法监督工作。

四是做好行政复议诉讼应诉工作。围绕医保服务群众观念，积极化解群众矛盾矛盾，按照各项法律规范规定，提升应诉质量和效率，严格落实行政机关负责人出庭应诉制度，着力做好行政争议案件的排查化解。

五是做好医保系统学法普法工作。深入学习贯彻习近平法治思想，抓好医疗保障政策宣传普及。依托“八五”普法，创新宣传方式和载体，充分运用传统媒体和新媒体渠道，以群众喜闻乐见的形式开展宣传，促进医保发展观念深入人心。落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展医保政策进社区、进企业、进校园等活动。

六是加强法治人才队伍培养。充实市医保局系统法治人才力量，打造一支专业医保法治队伍。切实发挥政府法律顾问、公职律师的作用。推动法律顾问工作规范化，更好保证法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中发挥积极作用，控制行政运行风险。

重庆市璧山区医疗保障局

2022年1月10日