重庆市璧山区卫生健康委员会关于区十八届人大六次会议第209号建议的复函（璧卫函〔2025〕132号）
大中小童立纺代表：
一、建立健康档案与动态评估体系
（一）规范档案建设
已建立居民规范化电子健康档案46.3万份，覆盖率81.2%，其中慢性病专项档案 7.6万份，涵盖高血压、糖尿病、慢阻肺等病种。严格执行《健康档案管理服务规范（第三版）》，每季度开展档案质量核查，今年已剔除不规范档案2800余份，确保信息真实完整。
（二）动态评估机制依托区域健康信息平台实现档案跨机构共享，跨区县档案迁移响应及时率达93%。每年为65岁及以上老人、慢性病患者等重点人群开展1次健康体检及风险评估，结合结果出具个性化健康报告。
二、提供个性化健康干预措施
（-）家庭医生签约服务
组建152个家庭医生团队，全人群约率57.37%，重点人群签约率90.9%。为签约慢性病患者制定“一人一策”管理计划，每季度至少1次面对面随访，对行动不便者提供上门服务。
（二）团队化专业管理
结合紧密型区域医共体建设，区人民医院、区中医院专科医生加入家庭医生团队，针对控制不满意的患者直接开展随访干预。
三、加强社区健康教育工作
（一）多样化宣传活动
开展“健康梦想课堂”进社区、院坝义诊等活动，今年累计举办健康讲座62场、义诊48次，覆盖居民3.2万人次，发放《慢性病防治手册》等资料6.8万份。
（二）常态化知识推送
通过社区微信群、公告栏每周发布健康贴士2～3条，内容涵盖节气养生、传染病预防等。组建社区健康互助小组18个，形成“医患互动、居民互助”模式。
四、常态化关注高龄老人健康
（一）上门照护服务
组建15支高龄老人专项服务团队，为80岁以上行动不便老人提供每月1次上门体检、用药指导等服务。
（二）远程健康支持
网格员每周入户走访，通过“渝快政”平台与家庭医生线上连线，提供远程健康咨询 3900 余次。
五、下一步工作措施
1.深化健康档案应用，推进与医疗机构电子病历系统数据互通，确保年度更新率达 90% 以上；
2.扩大家庭医生签约服务覆盖面，进一步提高全人群和重点人群签约履约质量；
3.升级“家医有约”平台，开发AI健康管理模块，自动生成慢性病随访计划。
重庆市璧山区卫生健康委员会
2025年7月15日
