重庆市璧山区秀美建材有限公司“6•29” 坍塌事故调查报告
2023年6月29日,重庆市璧山区秀美建材有限公司(以下简称“秀美建材”)在生产作业过程中发生一起事故,造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规之规定,成立了由区应急局牵头,区公安局、区总工会、区人力社保局、青杠街道组成的重庆市璧山区秀美建材有限公司“6·29”坍塌事故调查组,并邀请区纪委监委、区检察院参与事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故单位基本情况
重庆市璧山区秀美建材有限公司成立于1999年09月09日,统一社会信用代码:9150022767101151XJ,公司类型属于有限责任公司,注册地址:重庆市璧山区青杠街道石河村九社。经营范围:生产销售页岩砖。证照齐全有效,法定代表人何某某,副总经理、安全生产负责人李某某。
二、事故发生经过与应急处置情况
(一)事故发生经过
2023年6月29日重庆市璧山区秀美建材有限公司在正常生产作业,约07:00时,下料工罗某某发现页岩粉料仓发生了堵塞,关闭了颚破机和粉碎机,未关闭粉料仓下面的传送带,然后拉开粉料仓门口的木板,进入粉料仓进行清掏作业,钟某某随后进入,罗某某清掏完成后爬出页岩料仓去拿烟。罗某某拿完烟回到页岩粉料仓时发现钟某某在页岩粉料仓里只剩头和手露在外头,于是跳进粉料仓拉钟某某,过了一会机修工叶某某发现粉料仓出事了,也跳进料仓里面和罗某某一起施救,叶某某电话通知何某某将传送带关机,何某某和其他工人到达粉料仓事故现场,用三角带固定在钟某某胸前,一起将钟某某拉出粉料仓并平放在地上开始做人工呼吸和心肺复苏,120到达现场后经抢救无效宣布钟某某死亡。
(二)事故应急处置情况
2023年6月29日07:00时许事故发生后,重庆市璧山区秀美建材有限公司下料工罗某某发现了事故情况,立即进入页岩粉料仓施救,机修工叶某某发现事故情况后也一起施救,并给何某某打电话求助,何某某关停传送带后立即前往粉料仓现场施救,叶某某电话向公司副总经理、安全生产管理人员、安全员李某某报告了事故情况,李某某立即开车前往公司粉料仓组织救援,并拨打了120急救电话、110报警电话。钟某某死亡后秀美建材安全负责人李某某及时向相关单位报告该起事故,并立即组织人员进行善后处置工作。
本次事故无次生事故发生。善后处理有序开展,善后理赔依法合理,死者家(亲)属情绪以及社会秩序稳定,未造成社会不良影响。
三、死亡人员信息
钟某某,男,汉族,49岁,身份证号:510232xxxxxxxx4815,户籍地址:重庆市璧山县丁家镇龙安村7组,系秀美建材下料工。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
秀美建材员工钟某某违规进入可能发生坍塌的料仓进行捅料,页岩粉末坍塌将其掩埋致死,是事故的直接原因。
(二)间接原因
1. 未对从业人员开展必要的岗前安全教育培训。钟某某等作业人员岗前安全教育培训不到位,教育培训时间不符合相关要求,未保证作业人员具备必要的安全生产知识。
2. 未及时发现并消除粉料仓存在的安全事故隐患。未严格落实安全隐患排查治理制度, 未及时发现并消除粉料仓作业存在的坍塌安全事故隐患,粉料仓是风险较大的区域,有“危险、禁止进入”警示标识,并且用一块木板挡住了通道,但木板很容易就可以移开,导致钟某某在粉料仓作业时进入可能发生坍塌的料仓捅料被坍塌的粉料掩埋致死。
3. 未制定有限空间作业安全操作规程。未将粉料仓纳入有限空间进行管理,未制定有限空间作业方案,未完成有限空间作业审批。
通过对事故直接原因和间接原因的综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)建议免于追究刑事责任的人员
根据事故调查组相关单位的意见,本次事故中,事故单位与相关责任人员未构成《中华人民共和国刑法》中对安全生产事故追刑的条件,故对本次事故的相关责任人员不予追刑。
(二)建议免于追究安全生产行政责任的人员
根据事故调查组相关单位的意见,青杠街道工作人员在本次事故中已有效履行职能职责,未发现明显失职渎职情况,故本次事故对相关职能单位人员的安全生产行政责任不予追究。
(三)建议给予行政处罚的单位
重庆市璧山区秀美建材有限公司,作为生产经营单位,未对从业人员开展必要的岗前安全教育培训,未保证作业人员具备必要的安全生产知识;未及时发现并消除粉料仓存在的安全事故隐患;未制定有限空间作业安全操作规程,未将粉料仓纳入有限空间进行管理,未制定有限空间作业方案,未完成有限空间作业审批。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”的规定,根据依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项 “发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下罚款;”的规定,建议对其予以行政处罚。
(四)建议给予行政处罚的人员
李某某。男,60岁,汉族,身份证号码:510232xxxxxxxx6718,群众,户籍所在地:重庆市璧山县璧渝路68号1单元4-2。秀美建材副总经理、安全生产负责人。在生产经营活动中未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患,履行职责不到位,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。”,建议对其行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为深刻汲取本次事故教训,提高安全管理水平,达到教育从业人员和管理者自身的目的,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故特点,提出以下防范措施建议:
(一)青杠街道要进一步提高政治站位,深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神,统筹好发展和安全,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”、拥护“两个确立”,严格落实“党政同责、一岗双责”要求,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要认真剖析事故发生的原因、充分认识事故暴露出的安全风险问题,全面梳理安全生产管理规范制度,切实增强安全治理能力和治理水平。
(二)秀美建材及其主要负责人要牢固树立安全发展理念,增强安全生产工作的紧迫感和责任感,精准防范化解各类安全风险。公司应将企业安全生产标准化安全管理体系内容运用到实际工作中,避免出现“两张皮”现象。公司主要负责人和安全管理人员应加强安全生产方面的知识学习,提高安全管理水平;要全面履行安全生产主体责任,督促本单位的工作人员遵守安全生产法律、法规;要认真吸取本次事故的教训,举一反三,切实保证从业人员的生命财产安全。
(三)秀美建材要切实履行安全生产主体责任,一是要严格按照相关规定对从业人员加强安全生产教育和培训,针对不同岗位、不同工种开展针对性培训,培训完毕经考试或考核合格后方能上岗。保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能,熟悉并严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,特别是一线员工应做到“知风险、明职责、会操作、能应急”。二是要开展安全生产事故警示教育,营造安全生产文化氛围,强化从业人员安全素养、安全意识,要使安全的核心价值观内化于心、外化于行、固化于制。内化到心灵深处,转化为安全行为,升华为自觉行动,从“要我安全”转变为“我要安全、我会安全”,形成全面、全员、全过程的安全管理体系,提升本质安全,促进公司安全发展。
(四)秀美建材要贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针,强化生产全过程的安全管理,强化技术责任和管理责任落实,按照“双防控”要求对生产现场进行风险管控与隐患排查,针对其事故隐患采取切实可行的防范措施;完善设备设施的安全装置,定期针对设备设施、用电安全等进行安全检查;结合公司实际制定安全生产事故隐患排查治理文件,认真开展安全生产事故隐患排查治理工作,并建立安全生产事故隐患排查治理台账,实时研判生产情况,及时发现并消除安全隐患。
重庆市璧山区秀美建材有限公司
“6·29”坍塌事故调查组
2023年11月7日