当事人（姓名或名称）：重庆市璧山区人民医院

统一社会信用代码（单位）：12500227********7L

住所或地址：重庆市璧山区璧泉街道双星大道9号

（单位）法定代表人（主要负责人）：郭进军

本机关接到 2023年重庆市飞行检查第三组移交的疑点线索，于2024年1月9日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：你单位人工气腹术，该项目为腔镜手术包含的手术必经步骤，造成医保基金损失金额55207.54元，存在重复收费的违法行为；心电事件记录，造成医保基金损失金额312320.33元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；项血清胱抑素(CystatinC)测定，同时打包检查肌酐测定、肌酐测定(酶促学法加收)、血清胱抑素(CystatinC)测定，部分患者开展“血清胱抑素(CystatinC)测定”检查无指征，造成医保基金损失金额373631.16元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；血浆D-二聚体测定(D-Dimer)，凝血检查同时检查血浆D二聚体测定，部分患者无指征开展“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”检查，造成医保基金损失金额9084.6元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；超敏C反应蛋白测定/超敏C反应蛋白测定（免疫散射比浊法），对患者常规进行超敏C反应蛋白检查，部分患者无指征开展超敏C反应蛋白测定检验，造成医保基金损失金额109810.98元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，存在对超上述限制条件使用百令胶囊并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额18709.66元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用白眉蛇毒血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用白眉蛇毒血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额264330.13元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用矛头蝮蛇血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药，预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用矛头蝮蛇血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额387791.96元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用尖吻蝮蛇血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额117877.74 元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；心理治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额10202.52元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；暗示治疗，造成医保基金损失金额19143.20元，该项目“限市级医院”，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；行为矫正治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额9635.93元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；厌恶治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额8162.01元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：1.《璧山区医疗保障局2023年现场检查违规情况确认表》反馈你单位人工气腹术，该项目为腔镜手术包含的手术必经步骤，造成医保基金损失金额55207.54元，存在重复收费的违法行为；心电事件记录，造成医保基金损失金额312320.33元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；项血清胱抑素(CystatinC)测定，同时打包检查肌酐测定、肌酐测定(酶促学法加收)、血清胱抑素(CystatinC)测定，部分患者开展“血清胱抑素(CystatinC)测定”检查无指征，造成医保基金损失金额373631.16元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；血浆D-二聚体测定(D-Dimer)，凝血检查同时检查血浆D二聚体测定，部分患者无指征开展“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”检查，造成医保基金损失金额9084.6元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；超敏C反应蛋白测定/超敏C反应蛋白测定（免疫散射比浊法），对患者常规进行超敏C反应蛋白检查，部分患者无指征开展超敏C反应蛋白测定检验，造成医保基金损失金额109810.98元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，存在对超上述限制条件使用百令胶囊并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额18709.66元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用白眉蛇毒血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用白眉蛇毒血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额264330.13元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用矛头蝮蛇血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药，预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用矛头蝮蛇血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额387791.96元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用尖吻蝮蛇血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额117877.74 元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；心理治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额10202.52元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；暗示治疗，造成医保基金损失金额19143.20元，该项目“限市级医院”，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；行为矫正治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额9635.93元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；厌恶治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额8162.01元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为。

2. 根据《重庆市医疗保障局询问笔录》，你单位被委托人皮晓玲，对你单位人工气腹术，该项目为腔镜手术包含的手术必经步骤，造成医保基金损失金额55207.54元，存在重复收费的违法行为；心电事件记录，造成医保基金损失金额312320.33元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；项血清胱抑素(CystatinC)测定，同时打包检查肌酐测定、肌酐测定(酶促学法加收)、血清胱抑素(CystatinC)测定，部分患者开展“血清胱抑素(CystatinC)测定”检查无指征，造成医保基金损失金额373631.16元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；血浆D-二聚体测定(D-Dimer)，凝血检查同时检查血浆D二聚体测定，部分患者无指征开展“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”检查，造成医保基金损失金额9084.6元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；超敏C反应蛋白测定/超敏C反应蛋白测定（免疫散射比浊法），对患者常规进行超敏C反应蛋白检查，部分患者无指征开展超敏C反应蛋白测定检验，造成医保基金损失金额109810.98元，存在违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，存在对超上述限制条件使用百令胶囊并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额18709.66元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用白眉蛇毒血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用白眉蛇毒血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额264330.13元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用矛头蝮蛇血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药，预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用矛头蝮蛇血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额387791.96元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；注射用尖吻蝮蛇血凝酶限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付，存在超上述限制条件使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶并纳入医保基金结算的情况，造成医保基金损失金额117877.74 元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；心理治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额10202.52元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；暗示治疗，造成医保基金损失金额19143.20元，该项目“限市级医院”，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；行为矫正治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额9635.93元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为；厌恶治疗，该项目“限市级医院”，造成医保基金损失金额8162.01元，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为，实际医保基金损失金额共计1631890.17元，均表示认可。并现场签字确认了《璧山区2023年医疗保障基金飞行检查违规情况确认表》和《璧山区医疗保障局2023年飞行检查情况医疗保险基金损失计算表》。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：你单位对心电事件记录涉嫌违反诊疗规范过度诊疗的违法行为提出申诉，涉及违规发生额512340元，造成医保基金损失金额312320.33元。根据《重庆市医学会心脏功能无创技术专业委员会关于“心电事件记录”适应症的建议》文件说明，心脑血管系统疾病、内分泌和代谢性疾病、呼吸系统疾病、各种慢性疾病(如:肿瘤、肾病、肝病、免疫性疾病等)并发的心脏损害等都属于心电事件记录适应症，在临床上需要“心电事件记录”辅助诊断，对存在上述症状的病人进行“心电事件记录”检查具有必要性。经行政执法人员复核，通过你单位对心电事件记录涉嫌违反诊疗规范过度诊疗的违法行为的申诉，涉及违法发生额81420元，涉及医保基金损失金额49754.76元;你单位对注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用矛头蝮蛇血凝酶、注射用尖吻蝮蛇血凝酶三项核实发现281人次在2022年网审中已扣款，涉及医保发生额24506.86元，提出申诉，应予以扣减，按照“一事不二罚”的原则，经行政执法人员及待遇审核科复核后剔除网审扣款金额，涉及违法发生额24506.86元，涉及医保基金损失金额14262.84元，申诉予以通过;其余的违法事实，均表示认可，无陈述、申辩意见，未提出和听证要求。

从轻、减轻处罚的理由：      无                                            

由于你（单位）上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项和第（六）项的相关规定，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第六项的规定和《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》的裁量标准，本机关决定对你作出如下行政处罚：

对你单位存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为，责令立即改正，并退回医保基金1631890.17元（居民：1065572.20元, 职工：566317.97元），并处1.4倍罚款，罚款金额为2284646.24元。

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款缴到（和退回的医疗保障基金）。

居民医保基金损失金额： 1065572.20元

职工医保基金损失金额： 566317.97元

罚款：2284646.24元

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额。          

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向重庆市璧山区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向重庆市璧山区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。