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人员类别

年度起付线(元)

年度报销限额(元)

报销比例

二级及以下医疗机构

三级医疗机构

在职职工

随单位参加职工医保、个人参加职工医保二档

200

3000

60%

50%

个人参加职工医保一档

800

退休职工

随单位参加职工医保、个人参加职工医保二档

100

4000

70%

60%

个人参加职工医保一档

1200


1.在职人员。本人参保缴费部分计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费计入统筹基金;个人参加职工医保二档人员,个人账户计入标准为缴费基数的2%

2.随单位参保、个人二档参保退休人员。70岁以下退休人员个人账户定额划入105/月;70(含)岁以上退休人员个人账户定额划入115/月。其个人账户和门诊统筹保障均由统筹基金承担。

    3.个人参加职工医保二档趸缴人员。个人账户趸缴期间按趸缴基数2%计入,趸缴期满后按照退休人员标准计入。


职工医保门诊共济保障改革,就是将普通门诊费用主要由个人账户支付变为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合,通过调整个人账户基金结构,提高基金共济保障能力,解决个人帐户“有病的不够用,没病的没发挥作用”的问题。


1.参保人向经办窗口出示有效身份证件或社保卡

2.由窗口工作人员在系统查询生育保险待遇享受情况。


个人参加职工医保一档:

1.恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗

2.肾移植后抗排异治疗

3.肾功能衰竭病人的透析治疗

4.血友病

随单位参加职工医保或个人参加职工医保二档:

1.恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗

2.肾功能衰竭病人的透析治疗

3.糖尿病1型/2型

4.系统性红斑狼疮

5.冠心病

6.风湿性心瓣膜病

7.肝硬化(失代偿期)

8.再生障碍性贫血

9.结核病

10.血友病

11.重度前列腺增生

12.类风湿性关节炎

13.帕金森病

14.肌萎缩侧索硬化症

15.骨髓增殖性疾病

16.丙型肝炎

17.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

18.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级、3级高血压)

19.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)

20.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病

21.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍

22.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染

23.肺移植术后的抗排异治疗

24.阿尔茨海默病

居民医保重大疾病种:

1.血友病

2.再生障碍性贫血

3.恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗

4.肾功能衰竭病人的透析治疗

5.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)

6.艾滋病机会性感染

7.唇腭裂

8.地中海贫血(中、重型)

9.白血病

10.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

11.儿童白血病[0-14周岁(含)只包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病]

12.儿童先天性心脏病[0-14周岁(含),只包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄]

13.苯丙酮尿症[含四氢生物蝶呤缺乏症、限0-18岁(含)患儿,定点医院限重庆妇幼保健院和市儿童医院]

14.肺移植术后的抗排异治疗

居民医保慢性病:

1.糖尿病(1型、2型)

2.冠心病

3.肝硬化(失代偿期)

4.系统性红斑狼疮

5.风湿性心瓣膜病

6.结核病

7.类风湿性关节炎

8.甲亢

9.高血压(1级高血压中高危和很高危、2级、3级高血压)

10.精神分裂症、心境障碍(抑郁狂躁症)、偏执性精神障碍

11.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)

12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病

13.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染

14.阿尔茨海默病

现场办理:

1.职工医保:区人民医院、区中医院。

2.居民医保:区人民医院、区中医院、璧山区第二人民医院、来凤中心卫生院、璧山区大路中心卫生院。

办理流程

体检:参保人凭医保电子凭证、有效身份证件或社保卡以及病历和相关检查报告等材料在当地医保部门指定的定点医疗机构完成符合特病准入标准的相关鉴定检查。

申请:参保人向参保地医保经办机构或由定点医疗机构代为申请特病待遇资格认定。

受理:由定点医疗机构将参保人的体检结果和特殊疾病诊断证明书提交至医保经办机构。

办理:医保经办机构确认参保人通过特病准入体检后,经办人员在系统中为参保人办理特病待遇认定业务,参保人特病备案生效。

打印特病证:参保人根据需要可医保服务窗口、定点医院医保办、线上渠道自行下载打印《医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。


日前,经区政府同意,区政府办公室印发了《璧山区健全重特大疾病医疗保险和救助制度暂行实施办法》(璧山府办发〔202323号),现就有关政策解读如下:

一、出台背景

2021年10月28日,国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号),就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求,按照“应保尽保、保障基本”,“尽力而为、量力而行”的原则,根据《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(渝府办发〔2022116号)精神结合我区实际,融合我区现行医疗救助政策和乡村振兴医保帮扶政策,区政府办公室印发了《璧山区健全重特大疾病医疗保险和救助制度暂行实施办法》(璧山府办发〔202323号),聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,进一步夯实医疗救助托底保障功能,强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障,促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、医疗救助的对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,按照以下救助对象类别实施分类救助。

1.低保对象;

2.特困人员;

3.低保边缘家庭成员;

4.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口;

5.不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫重病患者),根据实际给予一定救助。

对我区规定的城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)、城乡重度(一、二级)残疾人员等其他救助对象,按照既往政策规定继续实施医疗救助。

以上救助对象具有多重身份的,按照就高不重复原则给予医疗救助。

三、救助对象的识别认定

特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员由区民政局认定;返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口由区乡村振兴局认定;因病致贫重病患者认定办法按照市民政局、市医保局等市级部门相关规定执行,目前相关文件正在制定中。区政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助对象类别给予相应救助。区民政局、区乡村振兴局等部门每月5日(法定节假日顺延),将当月在册救助对象名单共享区医保局,区医保局接收到救助对象身份信息后,及时为救助对象办理资助参保身份标识和医疗费用救助待遇标识,确保及时纳入医疗救助保障范围。

四、救助对象的综合保障政策

一是发挥基本医保主体保障功能,参保人员享受同等的基本医保待遇。

二是对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫,大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

三是按照“先保险后救助”的原则,医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为:

1.实施分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的,特困人员给予全额资助,低保对象按照90%给予定额资助,返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助;救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的,统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

2.实施重特大疾病医疗救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗费用,以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病,在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用,纳入重特大疾病医疗救助保障。其中:对特困人员、低保对象返贫致贫人口按70%的比例救助,纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘户、因病致贫重病患者按60%的比例救助。年度救助限额分别为:重特大疾病病种救助10万元、大额费用救助6万元。举例:某特困人员因患重特大疾病在区人民医院住院就医,医疗总费用12633元,符合医保范围金额10544元,经基本医保和大病保险合计报销7312元后,政策范围内自付费用为3232元,即可享受重特大疾病救助2262.4元(3232*70%)。

3.实施倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助,具体救助标准为:特困人员、低保对象、返贫致贫人口一次性就医(除普通门诊救助)经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达到3500元及以上的,按70%的比例救助纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者一次性就医(除普通门诊救助)经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达到3500元及以上的,按60%的比例救助。年度救助限额2万元。举例:某低保对象因病在区人民医院住院就医,医疗总费用47664元,符合医保范围金额42897.60元,经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度合计报销38965.6元后,政策范围内自付费用为3932元,即可享受倾斜救助2752.4元(3932*70%)。

四是健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。在加强医疗救助对象信息动态管理的同时,强化高额医疗费用支出预警监测,加强部门间信息共享,联动实施临时救助、慈善救助等综合性保障措施,协同做好风险研判和处置,精准实施综合帮扶,有效防范因病返贫致贫风险。

五是积极引导慈善等社会力量参与救助保障。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目,支持慈善组织依法开展助医类公开募捐慈善活动,发挥补充救助作用。开展职工医疗互助,鼓励职工参加医疗互助,鼓励商业保险机构加强产品创新,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜,更好覆盖基本医保以外的保障需求。

五、医疗救助的重特大疾病病种

医疗救助重特大疾病病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

六、较之前政策的优化调整

1.扩大了医疗救助对象范围。将低保边缘户、因病致贫重病患者、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口纳入重特大疾病医疗救助对象范围。

2.新增倾斜救助政策。对规范转诊且在全市范围内就医的救助对象,其一次性就医(除普通门诊救助)的费用,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,分类给予倾斜救助。

七、未按规定转诊是否救助

未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为,倡导基层首诊,规范转诊,合理就医。

八、困难群众获得医疗救助方式

一是简化申请、审核、救助资金给付流程,身份明确的救助对象,在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算;未获得医疗救助“一站式”即时结算的,区政务服务大厅医保经办窗口、镇(街)便民服务中心医保窗口或镇(街)卫生院医保窗口申请即可获得相应救助。

二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,无需缴纳住院押金。

九、施行时间

本实施办法202381日起施行。


参保人在异地就医,需完成登记备案手续(临时住院就医人员最迟应在出院前完成),备案方式包括:国家医保APP、国家异地就医备案小程序、渝快办APP、重庆市医疗保障局微信公众号、备案电话和医保经办服务窗口(异地特病门诊目前需在窗口办理)。

如未备案,联网定点医院医疗费用无法直接结算;非联网定点医院医疗费用回参保地手工报销时,其起付线提高5%,报销比例下降5%。2022年8月1日起,我市参保人在四川省定点医疗机构住院就医,无需办理备案手续可直接住院结算,待遇享受与市内就医一致。


工作日均可在户籍地、居住地或灵活就业地的街道社保所办理以个人身份参加职工医保。

新参保、续保人员办理完参保登记手续后,即可通过重庆市电子税务局、“重庆税务”微信公众号、支付宝“重庆税务”生活号办理网上缴费或在街道社保所POS机刷卡缴费。


一档和二档参保人员的住院医疗费用报销比例是一样的。

不同点:

1.一档参保人员不建立个人账户。

2.二档参保人员要建立个人账户,每月社保卡上有医保个人账户资金返还。

3.一档参保人员仅能办理恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏移植术后的抗排异治疗;血友病等4种特病。

二档参保人员可以申报的特病有23种:恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏移植术后的抗排异治疗,肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2型;系统性红斑狼疮;高血压病;冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴有阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性贫血;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎;慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染;阿尔茨海默病。


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